■ 교육환경 보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식]
금지행위 및 시설 제외 신청서
					처리기간	15일(40일)
신청인	성명	생년월일
주소(신청인 거주지)	전화번호
해당 행위 및 시설	행위 및 시설 유형	상호명
소재지(업소 예정지)
위치	( )층 건물의 ( )층	면적(제곱미터)
교육환경보호구역 설정 학교 및 학교와의 거리	학 교 명	출입문(미터)	경계선(미터)
「교육환경 보호에 관한 법률」 제9조 단서에 따라 교육환경보호구역 내 금지행위 및 시설에서의 제외를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
강원도원주교육지원청 교육장 귀하
신청인 제출서류 및 담당공무원 확인사항	1. 건축물대장 2. 토지이용계획확인서	수수료 없음
행정정보 공동이용 동의서 본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용 기관의 업무처리담당자가 전자적으로 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)
※ 같은 건물 내 설치 및 진행 중인 학원 및 교습소 현황 여부 1. 학교교과교습학원: (제외업종 : 당구장, 인터넷컴퓨터게임시설제공업, 만화가게) 2. 교습소: 확인자 직: 성명:
처 리 절 차
	신청서 작성	□	접수	□	서류검토	□	현장확인	□	위원회 심의ㆍ의결 의뢰	□	위원회 심의ㆍ의결	□	결재	□	결과서 통보
	신청인		지역교육 지원청 또는 교육청		지역교육 지원청 또는 교육청		지역교육 지원청 또는 교육청		지역교육 지원청 또는 교육청		지역교육 지원청 또는 교육청		지역교육 지원청 또는 교육청		지역교육 지원청 또는 교육청